Pendahuluan

Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan yang penting dalam usaha menegakkan diagnosis tumor tulang. Diagnosis pasti didasarkan pada hasil pemeriksaan patologi anatomik. Pada beberapa tumor diagnosis pasti dapat juga ditegakkan dengan pemeriksaan radiologik, misalnya osteokondroma.

Kadang-kadang hasil pemeriksaan PA tidak sesuai dengan gambaran radiologiknya clan hal ini mungkin disebabkan karena peng ambilan jaringan pada biopsi tidak tepat. Untuk penentuan diagnosis tumor tulang diperlukan kerjasama yang baik antara ahli klinis, ahli patologi anatomis dan ahli radiologi.

Beberapa hal yang perlu diingat kembali dalam rangka menganalisis tumor tulang pada foto Roentgen, ialah :

  • Pada anak-anak, tulang panjang dibagi dalam epifisis, metafisis, dan diafisis. Antara epifisis dan metafisis terdapat garis/ lempeng epifiser. Pada neonatus banyak epifisis tulang belum mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat pada foto Roentgen.

  • Tulang terdiri atas 3 komponen yaitu korteks, spongiosa dan periost. Korteks dan spongiosa dapat dilihat pada foto Roentgen, tetapi periost tidak. Bila karena suatu proses dalam tulang, misalnya radang atau neoplasma, periost mengalami iritasi atau terangkat, maka periost akan membentuk tulang di bawahnya yang dikenal sebagai periosteal.

Gambaran reaksi periosteal bermacam-macam :

  • berupa garis-garis yang sejajar dengan korteks, disebut lamelar

  • berupa garis-garis yang tegak lurus pada korteks, disebut sunray appearance

  • berupa seperti renda, dan sebagainya.

Bentuk reaksi periosteal tidak patognomonis untuk suatu penyakit tulang. Jangan dipakai istilah periostitis bila belum jelas disebabkan radang.

Pada perneriksaan tulang harus diperhatikan :

  • besar tulang
  • bentuk tulang
  • kontur tulang
  • densitas tulang, apakah densitas meninggi ataukah merendah
  • korteks, apakah utuh atau tidak utuh yaitu : menipis atau destruksi
  • spongiosa : adakah bayangan-bayangan radiolusen
  • ada/tidaknya reaksi periosteal
  • jaringan lunak sekitar tulang : pembengkakan, perkapuran dan penulangan.

Tumor ganas primer tulang jarang (kira-kira 1 % dari seluruh keganasan); jauh lebih banyak tumor sekunder (metastasis). Tumor ganas primer tulang paling banyak pada umur antara 15-20 tahun, juga ditemukan sesudah 40 tahun karena degenerasi maligna penyakit Paget, pascaradiasi, tumor tulang rawan dan sebagainya.

Yang penting diperhatikan dalam menilai tumor tulang adalah:

  • umur penderita
  • apakah lesi soliter atau multipel : kebanyakan tumor tulang primer soliter dan bila multipel kemungkinan metastasis
  • bagian mana dari tulang yang terkena : osteosarkoma biasanya di daerah metafisis dan sarkoma Ewing kebanyakan pada diafisis, dan sebagainya.
  • kelainan apa yang terlihat apakah berupa destruksi, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan bagaimana jaringan lunak sekitarnya.
  • Batas-batas lesi, umumnya tumor jinak berbatas tegas, korteks menipis, dan tidak ada reaksi periosteal. Sedangkan tumor ganas batasnya tidak tegas, korteks mengalami destruksi dan ada reaksi periosteal.

Metastasis pada tulang
Tulang-tulang yang sering ditempati metastasis adalah pelvis, kolumna vertebra, iga, femur bagian proksimal, humerus bagian proksimal, dan tengkorak.
Distribusi ini sesuai dengan daerah sumsum tulang merah. Metastasis jarang dijumpai pada tulang distal dari sendi siku dan sendi lutut.
Gambaran radiologik metastasis ada 3 jenis yaitu :

  • osteolitik
  • osteoblastik
  • campuran.

Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang, antara lain :

  • Karsinoma mammae : Kira-kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, dan 10% campuran.
  • Karsinoma prostat: Kira-kira 50 % dari jumlah kasus. Hampir semua jenis osteoblastik.
  • Karsinoma paru : Kira-kira 1/3 dari jumlah kasus. Hampir semua jenis osteolitik.
  • Karsinoma ginjal : Sering soliter sehingga sulit dibedakan dari tumor primer. Jenisnya adalah osteolitik.

Kondroma
Kira-kira 50 % enkondroma terdapat pada tulang-tulang tangan dan kaki; sekitar 40 % pada tangan clan 10 % pada kaki. Gambaran radiologik tulang rawan adalah radiolusen, sehingga tumor ini akan terlihat sebagai bayangan radiolusen yang berbatas tegas di daerah medula.
Kadang-kadang tampak pelebaran tulang karena ekspansi clan tampak penipisan korteks, kadang-kadang terlihat perkapuran clan hal ini penting untuk diagnosis.
Umumnya kondroma adalah soliter. Enkondroma pada tulang pipih clan tulang yang besar lebih jarang tetapi penting oleh karena pada tulang-tulang ini lebih sering ditemukan kondrosarkoma. Bila bertambah besar dengan cepat dan terasa sakit harus difikirkan kemungkinan tumor menjadi ganas (degenerasi maligna)
gambvl31

Osteokondroma
Biasanya mengenai tulang panjang, terutama sekitar lutut. Tumor mulai pada metafisis, tetapi karena tulang tumbuh, makin la ma makin bergeser ke diafisis. Biasanya soliter, kadang-kadang multipel dan dikenal sebagai diaphyseal aclasia. Degenerasi maligna pada osteokondroma soliter sekitar 1 %, sedangkan pada diaphyseal aclasia sekitar 10%.
Gambaran radiologik : tampak penonjolan tulang dengan korteks dan spongiosa yang normal. Komponen tulang rawan seringkali ti dak kelihatan karena berada di luar tulang; dapat dilihat dengan CT-Scan. Dengan bertambahnya umur pasien terlihat kalsifikasi pada tulang rawan yang makin lama makin banyak. Gambaran radiologik tumor ini khas
gambvi32

gambvi32b

Kondroblastoma
Biasanya penderita mengeluh sakit di daerah sendi, karena tumor kebanyakan pada epifisis dan berhubungan dengan lempeng epifiser.
Gambaran radiologik : tampak sebagai bayangan radiolusen, biasanya berbentuk bundar dengan batas yang tegas. Kadang kadang tampak pinggiran sklerotik. Kalsifikasi terdapat pada kira-kira 50 %.
Diagnosis banding :

  • Giant cell tumor
  • Abses Brodie
  • Tuberkulosis tulang

Kondromiksoid fibroma
Tumor ini biasanya didapatkan pada anak-anak dan dewasa muda. Pada tulang panjang paling banyak di daerah metafisis dan lokasinya eksentrik, paling sering pada tulang sekitar lutut. Gambaran radiologik : tumor ini tampak sebagai daerah yang radiolusen di daerah metafisis tulang panjang, letaknya eksentris, berbatas tegas, kadang-kadang dengan pinggiran sklerotik. Korteks menipis karena ekspansi tumor. Tidak ada reaksi periosteal. Kalsifikasi jarang. Kadang-kadang terdapat gambaran menyerupai busa sabun (soap-bubble appearance).
Diagnosis banding :

  • Giant cell tumor
  • Kista tulang aneurisma (aneurysmal bone cyst).

gambv133

Osteoma
Tumor jinak tulang ini termasuk jarang dan terdiri seluruhnya dari tulang yang berdiferensiasi baik. Biasanya ditemukan di daerah sinus paranasal dan kalvarium. Bila lokasinya pada sinus paranasal dapat menimbulkan gangguan drainase.
Gambaran radiologik : Biasanya terlihat sebagai bayangan opak yang bundar atau lonjong, berbatas tegas. Jarang lebih besar dari 2,5 cm

gambvl34

gambvl34b

Simple bone cyst
Kista tulang ini bukan neoplasma tetapi gambaran radiologiknya mirip dengan tumor jinak tulang. Selalu soliter dan biasanya dite mukan pada metafisis proksimal humerus, femur, atau tibia. Etiologinya tidak diketahui.
Gambaran radiologik: tampak bayangan radiolusen pada tulang dengan batas tegas dan tepi sklerotik. Korteks menipis dan kadang-kadang mengembung keluar. Lesi dapat unilokuler atau multilokuler
gambv1351

Aneurysmal bone cyst
Kelainan ini bukan neoplasma. Etiologinya tidak diketahi, diduga kelainan vaskular yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah. Kira-kira 70 % lesi ini dijumpai pada usia 5-20 tahun. Kelainan ini dapat ditemukan pada tiap bagian dari skelet. Pada tulang panjang biasanya di daerah metafisis.
Gambaran radiologik : tampak daerah radiolusen pada tulang yang memberi kesan adanya destruksi tulang. Lesi bersifat ekspan sif, korteks menjadi sangat tipis dan mengembung keluar. Gambaran sangat mirip dengan giant cell tumor. Batas lesi tegas dan seringkali disertai tepi sklerotik; sifat-sifat ini penting untuk membedakannya dari giant cell tumor yang mempunyai batas tidak tegas

gambvl36

Giant cell tumor
Tumor ini biasanya dijumpai pada usia dewasa, setelah terjadi fusi tulang. Kebanyakan dijumpai pada usia 30-40 tahun. Pada tulang panjang, tumor ini lokasinya pada ujung tulang (subartikuler), paling sering sekitar sendi lutut.
Gambaran radiologik : tampak daerah radiolusen pada ujung tulang panjang dengan batas yang tidak tegas. Ada zona transisi antara tulang normal dan patologik, biasanya kurang dari 1 cm.
Lesi biasanya eksentrik, bersifat ekspansif sehingga korteks menjadi tipis. Tidak ada reaksi periosteal. Tumor yang sudah besar da pat mengenai seluruh lebar tulang dan sering terjadi fraktur patologik
gambvl37

Osteosarkoma
Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun. Jumlah kasus meningkat lagi setelah umur 50 tahun yang disebabkan oleh adanya degenerasi maligna, terutama penyakit Paget.
Paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dari 50 %. Tulang-tulang yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksi mal, humerus proksimal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai metafisis. Garis epifiser merupakan barrier dan tumor jarang menembusnya. Metastasis cepat terjadi secara hematogen, biasanya ke paru.
Gambaran radiologik : tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radio lusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus pada tulang (sunray appearance). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segi tiga dan dikenal sebagai segi tiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya variabel bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis

gambvl38

Sarkoma Ewing
Tumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang, kebanyakan pada diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang iga. Kira-kira 75 % dari penderita di bawah umur 20 tahun; paling sering antara 5-15 tahun.
Metastasis terjadi cepat secara hematogen ke paru-paru atau tulang-tulang lainnya di mana gambaran metastasisnya mirip dengan tumor primernya.
Tumor ini sensitif terhadap terapi penyinaran, tetapi tidak kurabel. Sifat radiosensitif ini penting untuk diagnostik.
Gambaran radiologik : tampak lesi destruktif yang bersifat infiltratif yang berawal di medula; pada foto terlihat sebagai daerah daerah radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal. Kadang-kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis-garis yang berlapis-lapis menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion peel appearance. Gambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tumor ini, tetapi ternyata bisa dijumpai pada lesi tulang lain.
Tumor membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang. Kadang-kadang tumor ini pada metafisis tulang panjang sehingga sukar dibedakan dengan osteosarkoma. Juga tumor ini kadang-kadang memberikan gambaran radiologik yang sukar dibedakan dengan osteomielitis
gambvl39

Daftar Pustaka

  • Radiologi Diagnostik, sub bagian radiodiagnostik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, 2000
  • Grainger RG, Allison DJ : Diagnostic Radiology. An Anglo American Textbook of Imaging. Vol II. Churchill Livingstone, Edintsurg, London, Melbourne and New York, 1986.

  • Greenfield GB : Radiology of bone Diseases. Third Edition. JB Lippincott Company, Philadelphia and Toronto, 1980.

  • Sutton D : A textbook of Radiology and Imaging. Third Edition. Churchill Livingstone, Edinburg, London, Melbourne and New York, 1980.

  • Taveras JM, Ferrucci JT : Radiology Diagnosis Imaging Interventional. Vol V. JB Lippincott Company, Philadelphia, 1986.